Les soins médicaux « hors nomenclature » ou non soumis au Régime Obligatoire ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Une partie des frais liés aux lunettes, aux prothèses dentaires et à l’hospitalisation sont également exclus de la prise en charge. Dans ces situations, vos dépenses de santé sont à votre charge à moins de trouver une bonne mutuelle santé. Découvrez comment faire en cas de frais médicaux non remboursables par la Sécu.
Quels sont les soins médicaux non pris en charge par la Sécu ?
Les médecines douces
La sécurité sociale rembourse uniquement les soins médicaux classés dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Par conséquent, la prise en charge exclut les médecines douces, également appelées médecines alternatives ou naturelles dont l’ostéopathie, la kinésithérapie, la naturopathie, l’acupuncture…
Le forfait hospitalier
En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, la Sécu prend en charge 80 % des frais d’hospitalisation. Par contre, le forfait hospitalier, incluant les frais d’hébergement et d’entretien, reste à la charge du patient. Les bénéficiaires des CPAM ou caisses primaires d’assurance-maladie, ainsi que les victimes d’accident de travail, sont exonérés de ces frais hospitaliers.
Les soins dentaires spécifiques
La Sécurité Sociale couvre les soins dentaires classiques comme le traitement de caries et de racines, le détartrage, l’extraction et le plombage. Le montant remboursé ne doit pas dépasser le plafonnement annuel établi par la Sécu. Pour les appareils et implants dentaires, exceptée la couronne, ils sont considérés comme « hors nomenclature », et donc non remboursables.
Pour les frais médicaux liés aux soins dentaires classiques, la part de la Sécu est calculée à partir de la base de remboursement ou tarif conventionné (TC) et du secteur d’activité du dentiste. Si vous consultez alors un dentiste conventionné pour un traitement dentaire classique, la prise en charge de la Sécu est à hauteur de 70 % du TC. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraire sont à votre charge.
La majeure partie des frais d’optique
La Sécu prend en charge les lunettes en fonction de l’âge de l’assuré. Le remboursement de la monture est à 60 % d’un TC de 30,49 € pour les moins de 18 ans. Pour les adultes, la prise en charge est également à 60 %, mais elle est calculée sur une base de remboursement de 2,84 €. La couverture des verres varie en fonction de leur correction, mais elle reste généralement très faible, surtout pour les majeurs.
Comment vous faire rembourser suffisamment vos soins non pris en charge par la Sécu ?
Choisissez votre mutuelle santé en fonction de vos réels besoins de santé
La meilleure option de compléter le remboursement des soins médicaux non pris en charge ou mal remboursés par la Sécu, c’est de trouver une bonne mutuelle. Orientez votre choix sur un assureur proposant des garanties intéressantes sur le poste correspondant à vos réels besoins de santé. Comparez les offres en tenant compte des points suivants :
- Le montant de la cotisation entre dans votre budget pour la couverture santé ;
- La mutuelle santé rembourse le ticket modérateur ;
- Les garanties sont intéressantes sur les soins dentaires et optiques ;
- La mutuelle santé propose des forfaits intéressants pour les séances de médecine douce ;
- Le forfait hospitalier est inclus dans les frais remboursés.
Trouvez un médecin généraliste pour vos soins de médecine douce
Pour vos séances d’ostéopathie, de kinésithérapie ou autres soins de médecine douce, choisissez un médecin généraliste conventionné au lieu d’un simple praticien. Dans ce cas, la sécurité sociale rembourse vos soins à hauteur de 70 %, sans les dépassements d’honoraire.
Votre complémentaire santé prend alors en charge le ticket modérateur de 30 %. Si vous choisissez un praticien qui n’est pas médecin, vous devez prendre une garantie spéciale médecine alternative auprès de votre mutuelle santé.
En cas de rapatriement sanitaire depuis l’étranger, il faut négocier avec la mutuelle santé pour se faire rembourser.
